透析未满90天死亡，重疾险理赔被拒，真的很无奈

今天精算师八哥在翻阅近几年的理赔诉讼案例，因为很多人买重疾险，所以涉及重疾险的理赔纠纷，一直是我关注的重点。

重疾险的理赔，主要集中在理赔标准上，很多投保人以为重疾险是确诊即赔，但是事实往往不是这样。

确诊即赔的重症病种，最常见的是癌症，但是像心梗，只有在经过手术之后才会获赔，并不是心梗确诊时理赔的。

除了理赔标准以外，还有很多人在投保的时候就有疾病情况，试图隐瞒病史，试图在2年之后报案理赔，这也往往会引起理赔纠纷。

我之前在《3个真实重疾险诉讼案例，你应该知道！》写的很详细了，但是今天又看到了另一起非常惊悚的理赔纠纷新案例。

江苏的厉先生之前投保了15万保额的重疾险，后因尿毒症做血液透析时心脏骤停死亡，家属在向保险公司报案并申请理赔时，保险公司以其做透析未满90天，不符合重疾险的理赔标准为由拒赔，双方调解无效诉诸法院。

我在重疾理赔时详细讲过尿毒症的理赔标准，即指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

所以从理赔流程审核来看，在未满90天透析治疗或换肾的情况下，保险公司拒赔是合理的。

但是保险合同中对于尿毒症理赔标准的设定，是为了预防那些情节轻微的情况，而本案中被保人显然是重症，严重到心脏骤停死亡，从情理上看，应该是属于重疾险的理赔范畴。

这种情况在重疾险的各疾病理赔标准中，是非常普遍的，比如脑中风后遗症，要求在确诊的180天后，要么肢体机能完全丧失，要么语言咀嚼能力丧失，要么生活不能自理。

不管是哪个情形，都需要根据被保人（患者）180天后的情况来决定是否理赔重疾险，但如果在半年内身故的，那就跟本案的情形类似了。

目前市面上重疾险保单，对于身故的处理，一般分为三种情况：

第一种是退还现金价值，即如果被保人没发生重症，或者像本案中重症理赔还未达标就去世的，那么家属只能做退保处理。

第二种是返还所交保费，这种金额一般会比现金价值高一些，但是考虑到保险公司不返还利息，所以身故情形下，我们作为投保人还是比较吃亏的，没有得到实际有效保障。

第三种是赔偿保额，即把身故视同重症进行理赔，在本案中，如果厉先生投保这种类型的重疾险，那么即使重症疾病未达到90天血液透析，但是身故了也一样获赔15万保额。

一分价钱一分货，其他保障责任相同的情况下，第一种身故返现金价值的保单，对应的保费最便宜，赔偿保额的保单相对来说就贵一些。

再回到本案，厉先生投保的是属于第一种重疾险产品，家属不同意保险公司只返还现金价值，双方对簿公堂后，法院判决保险公司应理赔保额全款15万元。

法院认为，保险合同对终末期肾病的具体解释符合现代医学共识，也不违反法律法规的强制性规定，该条款原则上有效。

但是条款中“经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”这一表述是对终末期肾病严重程度的限定，而就厉先生而言，医院已经确诊且明确他需要长期维持血液透析治疗，只是厉先生在治疗期间因并发症死亡，阻断了本来可以达到的连续90天透析的条件。

所以啊，法律不外乎人情，在这种我们外行看来都感觉应该理赔的情形下，保险公司掏钱是完全应该的，合乎情理的。

但是！但是！保险公司的理赔人员，经过严格规范化的工作流程，在对重症不达标的案件作出的理赔结论是拒赔，这种系统化流程化的作业模式，就还是会导致第二个第三个厉先生的出现。

而如果每期类似的理赔报案，都需要法院解决，那么对于投保人家属、保险公司双方而言，其实都是无谓的精力和成本浪费。

诉诸法院动辄一两年的审理期限，双方的律师费、案件受理费、材料公证费，这些原本可以节省的成本，在目前的现有的保险工作模式下，是没法解决的。

除非这家保险公司比较通情理，否则真遇到有板有眼较真的公司，那真的还得靠法院裁决了。

而且，全国各地法院的判决结果，也会存在非常大的主观性，在山东能判胜诉的案件，可能在山西就是败诉，所以也不能认为，我们只要去打官司就一定获胜。

那么怎么避免这类型的理赔纠纷呢？

最主要的办法，就是在我们买保险的时候，研究好保单，避免理赔潜在纠纷。

如果担心本文中所说的倒霉情况，那么建议大家购买身故返保额型的重疾险，目前市面上性价比最高的当属康乐e生2019版

第二是要合规投保，健康告知要看清楚，不要试图隐瞒病史。

我之前就遇到过一个理赔案例，投保人王女士有甲状腺结节既往症情况，但是B超显示为2级，按理说，只要告知保险公司，也一样是可以标准体投保的，跟健康人没差。

但是，她就是想当然，认为不是什么大事选择不告知，购买了一款保额30万的重疾险。

在投保后的第二年春节期间，突然感觉右脸发麻，痛感持续一周后去就医，被确诊为脑膜瘤，压迫面部神经了。

经过九个小时的手术，在国内一位知名神经外科医生主刀下，病灶被全部切除，住院期间花费了12万元。

原本这次开颅手术是符合理赔条件的，但是保险公司因为其隐瞒甲状腺结节病史，下达拒赔通知书。

虽然王女士认为很冤，甲状腺结节与脑膜瘤无必然关系，但是无奈保险合同生效不满2年，保险公司有权以未如实告知为由，进行合同解约处理。

最后在当地保监局的调解下，保险公司同意通融理赔50%保额15万元，这场纠纷算是圆满解决了。

最后，购买保险一定要紧跟社群，大家群策群力，精算师专家给你支招，群友帮你参谋，在你遇到理赔纠纷的时候，不至于孤军奋斗。

保险社群是全新的模式，不同于保险业务员的一锤子买卖，有了社群，就可以倾听其他人的意见，每天持续学习保险知识，真正做到投保与理赔的有机结合。

经常在群里看其他人是怎么理赔的，这样即使自己的理赔可能发生在几十年以后，但是现在就学习研究明白，等真要是出事了，心里不慌。

保单是产品，保险是服务，在服务里面，最最最重要的，不是让你怎么掏钱付费的环节，而是应该在你理赔阶段进行有效协助。