保险拒赔是如何顺利理赔的?

2018年11月5日,我为父亲在支付宝买了一份好医保长期医疗保险。购买初衷,是想到父母的年纪越来开学大,却只是参加了新农合,对重大疾病的抵抗能力还不够。


其实给父母买保险的想法一直都有,但因为一直以来父母和我不在一个地方工作,父母的文化水平也都不太高,购买保险公司的保险还需要体检比较麻烦,就一直没落实。


直到2018年下半年,我在支付宝上看到了好医保长期医疗保险,不需要体检,只需要提供父母的身份证便可以,保险费用也不太高,而且对重大疾病基本都涵盖了,虽然有一万元的免赔额,但从我个人的角度来说,看病花钱本就是天经地义,从经济角度讲,我还是负担的起这一万元的。便要了父母的身份证号,给他们都投了保。


时间转眼就到了2019年,因为给父母买的保险在支付宝里,价格也不太贵,所以我设置了自动扣费,便一直也没有再关注它。直到2019年4月份,父亲突发头痛,一开始没当回事,以为是感冒,可是治了总是不见好。而且,父亲大量饮水,频繁上厕所,种种迹象看来不像是感冒那么简单,担心可能是高血压引起的其他疾病。


我便带了父亲到当地的人民医院去做检查,先是挂了神经内科,内科的医生让去作了ct检查。检查排了一上午队,拿片子给医生一看,医生就让我父亲走开了,单独跟我说可能是占位。我问什么是占位,医生说就是肿瘤的意思。我一听可能是肿瘤,一下子有点懵了,觉得不太可能,好好的怎么会突然长肿瘤。


医生交待我先不要跟父亲讲,让我再去做个增强型核磁共振,并且给我们开了点药。因为增强型核磁共振需要预约,我和父亲便离开了医院。到了第三天,我们按照预约时间到了医院,作了核磁共振。第二天取到片子拿给之前的医生看,医生确定了是占位,便带我们去神经外科重新挂了号。


神经外科的主任看了ct和核磁共振片子,判断是鞍区占位,推测可能是垂体瘤或者囊肿,就问我们是在市人民医院做手术还是怎么办?因为第一次面对这样重大的疾病,我思考再三,还是决定带父亲到省里去做手术。


当时是在网上预约的医生,医生看了我们带过去的片子,给出了类似的判断,但更倾向于囊肿,于是我们当即决定在省里做手术。但因为父亲之前服用过阿司匹林,所以医生安排我们半个月后过来住院。


在家等了半个月,接到了医院的通知,让我们过去住院。帮父亲在医院安顿好以后,一次性在医院交了五万块钱。因为选择的医院和父亲的户籍省份不一致,因此属于异地医保,需要回家把医保转过来。恰赶上妹妹回家,便安排妹妹到当地的行政服务大厅转接,中间经过了一些波折,好在还是转过来了。


手术的日期确定了,安排了手术,我和母亲焦急的在手术室的外面等待着。好在最后确定是个囊肿。手术结束后,父亲又住了一星期,恢复的不错便出院了。去结账,总费用43527.70元,合作医疗报销了15011.64元,剩余24988.36元。


父亲出院后,母亲在照顾他。我看合作医疗报销后还剩余24988.36元,便想到为父亲购买的保险。于是登录了支付宝app上的蚂蚁保险窗口,找到了我为父亲购买的保险链接,点击了理赔窗口。按要求上传了资料后,便进入了等待审核阶段。可是没想到,理赔出现了波折。


父亲得的是垂体囊肿,被保险公司认定为先天性遗传性疾病,保险公司根据这一条,拒绝对我父亲此次就诊进行赔付。我看到这个结论,气就不打一处来。感觉这好好的怎么就成了先天性遗传性疾病了?压住了火气,我把保险合同的电子版找了出来,确实看到一条免责条款。


保险拒赔是如何顺利理赔的? 保险知识

可我父亲原本并没有这个疾病,询问医生说法也是模棱两可。我感觉不能就这样让保险公司糊弄过去,便去查了疾病分类法,找到了关于遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常条目下的疾病种类。我对照了一下,并没有看到父亲的这次所得的疾病。于是,我又给客服拨去了电话,表达了自己的疑问。客服多未能给我现场的答复,让我等待他们业务代表的回复。我前前后后,跟他们大概有6次沟通,最后,保险公司让我重新上传父亲的病案首页,以进行重新的评判。


但是因为就医的医院不在父亲所在省内,所以病案首页迟迟没有拿到。终于有一次父亲又到邻省去办事,便顺道到医院领取了病案首页,拍照给了我。我马上按照客服的要求,传到了指定的邮箱。一天后又接到客服的电话,让我把证明材料的原件寄到深圳。


因为前面的波折,我对寄原件半信半疑。便询问客服原件如果丢了怎么办?客服支支吾吾,告诉我可以自己留好复印件,以备丢失。我说,给你们复印件行吗?他们说不行。


好吧,到了这一步,我想想也就这样吧,寄过去算了。便把所有的票据一起邮给了保险公司。过了大概一星期,客服便通知报了下来,让我提供被保险人的银行卡号,就是我父亲的银行卡号,我问了父亲后便提供了。一天后,减去一万元免赔额,总计到账14988元,理赔结束。


一系列事件后,还是庆幸自己买了保险。父亲的病虽然不是大毛病,也把我吓得够呛,虽然最后有惊无险,总费用也在我的承受范围之内,但有了个保险感觉还是轻松很多。父亲一个脑部囊肿的手术,总费用四万多元,刨除合作医疗保险的,加上保险公司报销的,我最后只花了一万元。


理赔过程中的种种问题也算是提了个醒,买保险一定要看清楚条款!我买这个保险的时候,就没注意看条款,所以当时客服一说,是有点懵逼的。


不过我们也不能全信保险公司的一面之词,他们很多客服人员也不是特别专业和了解政策。所以还是要尽量的利用合同为自己争取最大利益。保险嘛,买的就是个保障,真出了事,保障不了,你说该有多窝心。



故事到这里就结束了,但是这位读者的故事带给我们的2点警示要记住:


1.遇到理赔纠纷,不要听信保险公司一面之词,要合理维权;

2.看清保险条款非常关键,不能稀里糊涂买保险;


除此之外,医疗险最关键的就是理赔问题,这个故事里也涉及几个需要我们注意的点:


1.就诊医院

2.异地报销

3.材料原件

医疗险一般对医院的限制是“二级及以上公立医院普通部”,所以有住院需求时,一定要看清医院的等级。


其次如果是异地就医,不管是社保报销还是医疗险报销都会稍微麻烦一点,有些手续一定要按照当地社保要求及时办理。


还有故事结尾提到的寄送材料原件的事情,其实这位读者还是有点心大,在一定要提交原件的情况下,起码要留一份复印件在自己手上,以防万一。而且理赔结束,原件是可以要求保险公司退还的。


我们买保险都希望最后用不上保险,但一旦用上了,那当然是要最大程度发挥它的价值,所以遇到理赔纠纷,一定要冷静对待,理性分析,合理维权。

保险拒赔是如何顺利理赔的?

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