为什么都说保险理赔难,哪些情况保险理赔难?

买保险之前,大家关注的是什么产品好;买完保险,大家关注的问题就变成了,买的保险到底能不能赔。


关于理赔,大家最常听说的,就是理赔纠纷,简单来说,就是赔不了、拒赔。


为什么拒赔?很多人理所当然地认为这是保险保险公司在搞鬼。不赔钱,不就是想从理赔款里吃回扣。


这个想法是错误的,保险公司可不靠扣留理赔保险金赚钱。那么保险公司靠什么途径赚钱呢?主要是保费的投资收益,拿着大家的保费去投资,靠利息赚钱。

因此,拒赔并非保险公司故意而为之。


所有的拒赔,都是有原因的。

为什么都说保险理赔难,哪些情况保险理赔难? 保险知识 第1张



01
不在保障范围内


保险本质上,就是按合同办事,合同的规则就是理赔的最终依据。


每份保险都有自己的保障范围,不同的保险,保障的风险范围也是不同的。


比如意外险保障的是意外风险,重疾险保障的是大病引起的收入损失风险,医疗险主要用来应对平时就医的医疗费用,寿险主要是防止家庭支柱离世家人生活受到影响……


我们不能拿着意外险去赔重疾,也不能拿着寿险合同去理赔重疾。


即使是重疾险,能保的疾病,也都在合同条款里列出来了。


只有发生合同所规定的疾病,才能成功理赔,如果患的是合同中没有规定的疾病,保险公司不会赔付,也没有责任赔付。

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02
责任免除


在买保险的时候,合同中会有“免责条款”提示。


免责条款的含义,就是责任免除、除外责任,也就是保险产品不保的一些情况。


一般保险合同中都会有文字明确列出,下图为光大永明达尔文超越者的免责条款:


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达尔文超越者免责条款


这款产品一共有9条免责条款,包含了故意杀害、两年内自杀、吸毒、酒驾、战争暴乱、核爆炸、艾滋病、遗传病等等情况。


不同类型的保险免责条款又有差别,通常情况下,重疾险的责任免除情况会比寿险更多一些。


以华贵大麦定寿为例,它的免责条款只有三条:


1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
2.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
3.被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀,但自杀时为无民事能力人的除外。

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03
未达到理赔标准


这一点也是非常常见的,尤其在重疾险理赔中,不同疾病的理赔标准是有不同要求的。


一般重疾险的理赔条件,有三种:


1.确诊即赔


确诊即赔,就是确诊后就能拿到赔付,最典型的就是恶性肿瘤。


只要确诊恶性肿瘤,重疾险就能赔。


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2.达到某种疾病状态才赔付


比如脑中风后遗症,需要在确诊180天后,仍然遗留一肢或一肢以上肢体机能完全丧失、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失等一种或一种以上的障碍,才能满足这项重疾的定义,进而申请理赔。


急性心肌梗塞也是,需要满足合同所列的几个条件,才能达到理赔条件。


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3.实施了某种手术后才赔付


比如重大器官移植术或造血干细胞移植术,是要已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术才符合理赔条件。


冠状动脉搭桥术,必须要实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术才行,但支架植入手术、腔镜手术都不在保障范围内的。


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再比如终末期肾病,光诊断还不行,还要已经进行了至少90天的规律性透析治疗,或实施了肾脏移植手术才满足理赔条件。


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04
健康告知不如实

健康告知不如实,造成最后理赔纠纷,这是买保险最最常见的情况。


为了能够拿到理赔金,在健康告知的时候,有的人会隐瞒自己的身体状况。


比如有乳腺结节,但是没有告知,最终得了乳腺癌被拒保。这种情况就不是保险公司的错,而是被保险人未做好如实告知。


买保险,健康告知是必须的,这是买保险的一个非常重要的环节。

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对于保险公司来说,设置健康告知的目的,是防止带病投保、降低赔付风险。


我们买保险,是为了转移未来可能会遭遇的风险,但也有少数人,会在知道自己未来有风险的情况下买保险,也就是骗保。


这么一来,保险公司会面临极高的赔付风险。


有了健康告知,就可以对购买保险的人进行一层筛选,健康状况及格的,才能购买保险,后期赔付也能控制在保险公司的能力范围内。


因此,健康告知是必须经历的一个步骤。

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不同的保险公司,健康告知都有差别,有的健康告知宽松,有的会较为严格。


在挑选产品的时候,可以多款对比,选择对自己身体健康状态最有利的一款投保。


健康告知时,一条条核对,查看自己是否曾患或者正在患健康告知中所提及的疾病。


另外,健康告知问什么,我们就答什么,不问则不答,不隐瞒,但告知的范围的仅限于保险公司书面询问的问题。


健康告知问询里没有的,投保人便没有告知义务。

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05
等待期内出险


等待期,也叫观察期或免责期。


指的是在保险合同生效的指定期限内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿。


保险公司设置等待期,是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得赔偿的行为。


设置了等待期之后,买了保险,不是出了事立马赔付,而是要过了等待期才能赔付。


这样一来,就避免了某些带病投保的骗保行为。

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一般情况下,意外险没有等待期,保单基本都会在第二日0:00生效,但也有例外,比如上海人寿的小蜜蜂,等待期就有4天,保单在第四日0:00生效。


医疗险等待期基本都是30天;寿险的等待期在90-180天之间。


重疾险的等待期也在90-180天之间,不同公司定的时间都不同。


假设小明买了一份等待期为180天的重疾险,第179天的时候,他没忍住跑医院体检,并且检查出癌症,虽然只差一天就过等待期,但保险公司并不会接这个锅。


因此在购买保险产品的时候,我们需要注意选择等待期,等待期越短越好。

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确幸总结
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以上5种情况,基本涵盖了大家对于“理赔难”的一些认知。

买保险,一定要看清条款,只要了解具体情况,什么能保,什么不能保,并且避开一些不必要的坑,就不会出现“理赔难”,或者被拒赔的情况。

为什么都说保险理赔难,哪些情况保险理赔难?

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