泰康在线理赔是真的吗?没见过这么坑爹的理赔

实名批评一家保险公司，实在是被泰康在线气得不行。

7月19日，与泰康在线的一通电话后，这起投诉了近一年的理赔案例，最终以泰康在线补赔3300多元的结局，结束了玩保哥与泰康在线之间的一场拉锯战……

事情得从一年前说起，朋友家的4岁小孩，额头长了一个包，一直不消，医生建议手术割掉。

考虑到孩子比较小，要进行全麻，而且涉及到面部恢复的问题，朋友希望能找技术和经验都比较好的专家。

经多方打听，得知上海新华医院的儿外科技术好，于是预约了时间去进行手术。

18年8月入院，进行手术切除，手术顺利，术后病理诊断为“前额部皮脂腺囊肿”，恢复也好，3天后办理出院，治疗费用为7076.12元。

因为已投保两年泰康的住院宝医疗险，所以出院之后，玩保哥着手理赔的事情，按要求准备好资料后，提交到泰康指定的网点。

理赔时效也还不错，8月23日资料送达，8月30号泰康在线出了理赔通知，但是理赔金额却让玩保哥吃了一鲸！

7076元的治疗费用，只赔了2406元，这其中还包含了200元的住院津贴，也就是医疗费用只报销了2206元，报销比例仅34%。

上图是结案通知中的赔付明细，其中手术费、麻醉费等很常规的诊疗项目，全都给归为自费项目了。

当时投保的这款住院宝(该版目前已停售)，产品介绍及保障内容是这样的：

其医疗费用部分是，符合社保的费用，扣掉100元的免赔后，其它都报销，所以对于这种常规手术，报销比例只有3成多一点，实在让人大跌眼镜！

理赔款下来后，这位朋友也不满意，而玩保哥也觉得泰康的理赔有问题，想打电话到泰康在线进行申诉，但是……没依据。

为什么？

因为此次住院是异地就医，也没有经过社保，所以新华医院提供的费用清单，并没有列明哪些药品或诊疗是否符合社保及相应的比例。

于是玩保哥电话咨询新华医院，异地就医是否可以打印显示上海医保目录的费用清单，医院给予了肯定的回复。

为了更快捷拿到资料，玩保哥委托上海的朋友帮忙去办理下，补打含医保目录的费用清单。

但是，又出问题了，上海这哥们表示，对于未经医保的住院，医院窗口只能打印无医保目录的费用清单，电话沟通几次之后，无果，于是只好作罢。

而这哥们也把无医保目录的费用清单，申请再次打印后，给邮寄了过来……

打印医保目录清单的路被堵死，只能另谋出路。

那就试试能否查到上海医保的药品目录和诊疗目录吧，可惜，上海的医保局及人社等相关网站，并没有可以查询诊疗项目的通道。

两条路都行不通，只能想想其它办法了，试了下玩保哥所在城市常州，人社的官网上可以查到药品及诊疗的目录。

既然上海的医保目录查不到，先以常州的目录作为参考吧，放一张当时核对后的手工记录：

（理赔中自费的项目，大都在常州医保范围内）

尽管医疗险的理赔应该以医疗机构所在地的医保为标准理赔，但常州医保目录的核实结果，足以佐证本人的推断——即泰康的理赔并不合理，本属于医保目录的项目，都被归为了自费项目。

于是打电话向泰康在线进行申诉，让其客服向理赔部门反馈，投保人对自费部分的核定不认同，要求重新核赔。

但是没想到，这个申诉（投诉？）的过程异常艰难！

从18年的9月5号开始，第一通打给泰康的投诉电话开始，一直到今年的7月19号结束，这20多通电话，记录了玩保哥与泰康在线之间，马拉松式的较量。

从开始投诉，到18年的10月17日，大概42天中，每隔1~2周，本人都会电话跟进下泰康的处理进度。

但每次电话过去，其客服的回复基本都是类似于：

您的案子已经在处理当中，我们会帮你做加急处理……

这类不解决问题的敷衍方式，真的！玩保哥都快被泰康在线给气疯了。

折腾40多天后，18年10月17日，泰康客服回电话，告知其理赔部已经核实过，他们核赔没有问题，维持原判。

尽管，满腔的愤懑，但玩保哥苦于没有直接的证据，所以只能暂且作罢，日后慢慢图之。

之后的大半年时间里，玩保哥时不时在网上查询上海的医保目录什么的，看看能不能从这里找到突破口。

直到今年6月份，第n次查询上海医保时，一条链接进入了新华医院的官网，于是突然想到，应该再跟新华医院核实下医保目录清单的事情。