上个月，2019版医保目录发布了。
新调整的目录，纳入了更多救命救急的好药，然后把临床价值不高的药调出。
不过小巴和一个朋友说到这件事的时候，他却给小巴发来，他在微博上看到的，这么一条信息——
咱们买了医保的人，去看病用医保报销，这不是很正常嘛。
但是医院居然不愿意收医保报销病人，还要用医生的奖金来抵？然后小巴去翻了一下资料，发现这种拒收医保病人的现象，其实不是新鲜事了。
2016年，湘雅二医院拒收长沙市医保病人的事，就闹得很凶。
报道里面说，湘雅二院之所以会拒收，是因为长沙医保部门，长期拖欠医院的结算款。
里面提出，用“总额预付、按病种、按人头、按服务单元等付费方式”，来取代医生开的药越多、越贵，提成和收入就越高的“以药补医”机制。
不过这里的按病种付费，也就是“单病种付费”，就可能会威胁到医院的收入。
假设按照规定，医保病人来到医院，治疗A类疾病，也就是A这单个病种，社保局给到医院的偿付标准是5000块。
不过这个病人，在A疾病的治疗期间里，还引发了B类和C类疾病，总共花了1万块钱去治。
但是社保局给的偿付只有5000块呀，那多出来1000块怎么办？
没过几天，这个病人又复发了A类疾病，在同一家医院治疗，这次又花了5000。
但是根据规定，15天内因同一种病入院的，只算一次住院，前后的住院费用叠加，只能报销一次。
也就是说，如果这第二次，病人还要医保报销的话，费用就得全部由医院来承担。
除了单病种付费，“总额预付”这个机制，也让医院头大。
这个总额预付，是医保局会提前给到医院，一个总的医保使用额度，如果超过这个额度，那么多出的钱，医院你就自己负担吧。
医院将预付额度，按比例划拨给各个科室，各科室又划给每个医生，作为考核指标。
比如，一个月固定多少医保额度，一旦超额，多余的报销费用，医生们也不要指望来找医院拿了，就直接从自己的奖金和工资里扣吧。
结果可想而知，医生在给病人诊疗、开药时，还得操心费用会不会超出医保额度。
所以，有些医院才会出现，医生让病人自付费用，甚至拒绝看诊的情况。
药占比，是指病人在医院治疗的过程中，买药的钱，占总费用的比例。
2015年，国务院又发布了一份公立医院改革意见，说要把城市公立医院的药占比降到30%左右。
《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》
但在实施过程中，并没有很好地达到这种效果，情况可能更糟糕。
不必降低药品价格，只要增加总的治疗费用，比如增加没有必要的检查项目，药占比同样可以降低，控制在30%以内。
这样一来，药品的费用还是没有降下来，吃亏的还是病人。
所以到了今年1月，国务院直接给出了一份《三级公立医院绩效考核指标》。
里面明确了各个“收支结构”，门诊收入占比、住院收入占比、医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占比、辅助用药收入占比等等。
各项指标钉死，医院更加受到限制，不能随便给病人增加支出项目。
如果有个病人病情比较严重，用药更多，住院更久，超出医保基金给到的定额补偿，那么这对医院来说就是亏损。
一般来说，我们绝大多数人都是倾向于，大病要去大医院看。对于公立的大医院来说，如果这些病人都是医保患者，数量越多、治疗的时间越长，带来的损失就越大。
2011年开始，医保基金就出现了收入增速低于支出增速的现象。
不过在2015年之后，医保基金的缺口开始有所缓解。
这说明，通过“按病种付费”、“药占比”等方式的改革，确实改善了医保基金入不敷出的问题。
不过，医保会出现支出大于计划的情况，除了参保的人越来越多之外，也有医保滥用的原因在。
不少人为了报销，本来看门诊就可以的，却选择住院，就是因为住院的起付线低，报销比例高。
“就算是三级医院的床铺费、护理费等算进去，报销完也比我看门诊省钱的多，为什么不住院呢？”
所以，咱们老百姓也得反思一下自己，毕竟医疗资源总体是很紧张的，咱们真的那么必要为了省点钱，占用珍贵的医疗资源吗？
那关于医保报销的情况，小巴回去也问了一下，在医院当护士的亲戚。
她说，医保资金紧张的问题是有的，不过这种短缺，往往出现在那些比较大的，市一级的公立三甲医院。
但如果是县一级的，或者是民营医院，这种医保资金不足的情况，还是比较少的。
当然啦，如果是真得了大病，那往往还是得去大医院看的，毕竟医疗资源等级更高。医院也没有权利拒收医保病人，这是违反医德和相关规定的。
另一方面，还得自己额外配置好充足的商业保险，比如重疾险、住院医疗险等等。
如果在生病急需救治的时候，因为医院医保资金不足卡在了那里，甚至被推来送去不同医院折腾，那可就太糟心了……
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