医疗责任理赔需要注意的问题

医疗险的条款中经常可以看到这样的描述：

那么条款里所说的“使用医保卡结算/通过社保结算”，是什么意思呢？

随着社保的普及，我们大多数人都有了可以称之为“社保”的社会保障，包括职工的医保，城乡居民医保，以及新农合。

在委托人购买了医疗险之后，我都会反复提醒，就医的时候，一定要带着医保卡，一定要使用医保卡就医。

这里需要提醒大家的是，有些地方，比如沈阳，门诊就医是不可以使用医保卡的，换言之，门诊费用，都是自费的，无论有无社保。

就医的时候，我们还需要注意的一点就是起付线。

以沈阳为例，一个年度内发生的18万元以下的住院医疗费，一级医院（社区卫生服务中心）不设起付线，报销65%，二级医院起付线为300元，报销60%，三级医院起付线500元，报销55%。

那么也就是说，如果在二级医院就医住院，无论是医保内药品，还是自费药，至少有300元是需要自己掏腰包的。

如果你使用医保卡就医，并且超过了起付线，还有最后一个步骤才可以报销，那就是通过医保发生了实际金额的结算。

意思就是，确实通过医保报销了一部分费用，最直观的方式就是，费用清单中，有列出哪些费用是通过社保进行了减免。

比如做了个自费项目的检查，虽然使用了医保卡就医，但是在社保卡种产生任何费用的结算，是自己掏钱付的款，那么就不算社保结算。

所以说，如果你购买的医疗险种，有明确规定，是否使用医保卡结算，会产生不同的报销比例，那么一定要弄清楚，怎样才算是社保结算。

如果是突发疾病，或者突发意外情况，那么很多时候，我们都会选择就近抢救。

这时候就需要注意，附近的医疗机构是否在保险合同条款规定的医院范围内。比如：

常见的就是二级及二级以上公立医院，有些产品则是包含私立医院。

特别需要注意的是下面这种情况，直接列出有些医院不在报销范围。

虽然属于二级公立医院的要求，但因为骗保的情况较多，被保险公司列入黑名单，所以说，是一定要注意的。

还有一种是，因为情况紧急可以就近去不符合要求的医院就医，但是一方面要尽快通知保险公司，向保险公司申请特批，另一方面，一旦病情稳定，就要转入符合要求的医院。

这里再次提示大家，一定要看清楚所购产品对就医医院的要求。

保险产品都有免责条款的，除去一些很少发生的极端现象，比如自杀他杀吸毒酒驾之类的，还有一些也是需要我们额外注意的。

比如说既往症，顾名思义，就是在投保保险产品之前就已经罹患的疾病，虽然可以承保，但是再次因为这个疾病就医所产生的费用，保险公司是不予理赔的。

比如遗传性疾病和先天性疾病，都是免责的。

再比如怀孕相关的情况，不孕不育治疗、人工授精、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育/绝育，产前产后检查等，此类情况都是不可以申请理赔的。

这些情况，都在合同里面清晰地列出，只是有些投保人不清楚，才会造成一些理赔纠纷。