50万重疾险胆囊息肉理赔实例

本文字数略多，真实案例，建议仔细阅读。

随着我们社群投保人数的增加，理赔报案也时有发生，但是此前大多集中在孩子的门急诊看病，个别有因为骨折、严重肺炎导致的住院，申请医疗险理赔的。

但是，最近这起重疾险理赔，值得跟大家多聊聊。

投保人是吉林的一位女性读者，91年出生，在群里学习了解保险很久了，2019年3月份，由于丈夫在公司组织体检查出来胆囊息肉，恰好是1厘米，就来咨询我能否买重疾险。

像绝大多数人一样，要不是公司体检查出问题，她也可能不会考虑买保险。

在我的追问之下，她陆陆续续的告诉我，除了胆囊息肉，还有甲状腺结节、脂肪肝、幽门螺杆菌、尿酸偏高、高血脂和高胆固醇。

在跟我一来一去的沟通中，我发现对方有两个主要的顾虑：

一是对于线上保险公司不放心，毕竟不像平安、中国人寿这类大公司知名，但是考虑到保单性价比，线上保单的价格相当于打了5折，还是很有吸引力的。

二是她对丈夫的疾病比较头疼，想要投保那些能给标体承保的重疾险，或者尽可能核保宽松，多给提供一些保障范围。

我给她打了个比方，当初京东淘宝刚开始推广的时候，很多人也担心网上购物靠不靠谱，但是没过几年，大家再也不去实体门店了，很朴素的道理，价格决定一切。

虽然她告诉我的疾病类型比较多，但是还都是一些相对轻微的，比如甲状腺结节只有1级，尿酸指标也没有超过550。

我翻遍了市面上所有的重疾险产品，最终选出一款对投保人最有利且能够标准体购买的保单并推荐给她。

毕竟是90后的年轻人，简单询问后就明白了买保险最重要的是合同条款，与保险公司大小无关，就好比去银行存钱，你只需要关注收益率，无需关心工商银行和民生银行哪家更大。

她最后决定要给自己和丈夫各买50万重疾险。

从3月15号咨询，到3月18号签单付费，前后只用了3天。

不同于其他人买保险，前前后后会问上好几个月，如果拖延症犯了的，可能拖上半年一年都有可能。

正是因为她的果断，让她逃过了等待期出险这一劫。

投保过程中有个小插曲，因为她作为投保人，给自己和丈夫付费买保险，给丈夫买的保单勾选了投保人保费豁免，但是这家保险公司有线上风控要求，显示她的累计风险保额超标了。

要么选择取消丈夫保单的投保人豁免，要么她自己名下的重疾险减少保额，权衡之下，她选择了前者。

拿到纸质保单后的几个月时间里，她也询问过意外险的事情，同绝大多数的投保人一样，买完保险之后，很少跟我互动。

有时候有新品上线，我会提醒一下，但是她说资金有限，重疾险就不再考虑增加保额了。

8月27日晚上6点，她发了好几条消息给我，大意是自己去医院检查，确诊了恶性肉瘤。

在追问下，我搞清楚了大概情况：

有一天早上起来，发现胸大肌肿了一大块，她先去了家附近的医院，医生也没查出什么，就说做手术吧。

一听说要做手术，她就马上去吉大二院挂了个专家号，医生初步诊断是纤维瘤，说是不严重，然后她就回家待了快3个礼拜，想着等天气凉快点了再做手术。

三周后办理了住院，全方位检查的时候，发现这个瘤子长的很深，而且也不像当初说的纤维瘤那么简单，最终病理正式确诊是恶性肉瘤。

当医生告知她这个病的严重危害，用她的话讲，“我今天眼睛都哭肿了”。

对重大疾病明确了病理，我们接下来讨论的就是病历材料如何书写的问题了。

保险公司在理赔的时候，会特别留意既往症的情况，即投保人在投保前，是不是就已经查出来某些病症，试图通过保险来索赔。

在她的这起理赔报案中，保险公司更是非常在意，因为3月份投保，6月份刚过等待期，8月份就来理赔报案，极短期出险是保险公司理赔勘察的重点。

毕竟，骗保的嫌疑未免太大，刚交了保费4260元，就来申请50万理赔金。

接下来就是指导重症确诊后，如何顺利理赔了：

首先，在跟医生描述病情的时候，不要人为的说以往胸痛肿块之类的描述，她自己也说，此前真的没有在医院看过相关的病，也没留下过什么相关的病历材料和检查记录。

在指导下，客户描述病情如下：

“20天以前发现胸大肌肿块，去的吉大二院看病，8月20号开刀，8月23号出的诊断报告，确诊为肉瘤，8月27号出院，下周一左右放疗治疗。”

其次，要第一时间报案，跟保险公司客服打电话后，对方公司会让理赔部门介入，并将理赔申请书发到邮箱，由客户本人进行书写。

很多人以为重症治愈后出院才能向保险公司申请理赔，其实并不是的，像恶性肿瘤这种确诊即赔的，是可以很快通过理赔审核的。

所以，第一时间申请理赔报案，是能否快速获赔的重要因素，尽早拿到理赔金，有助于缓解治病过程中的经济压力。

最后，在整理理赔材料的时候，要把一些争议点尽可能规避。

在本案中，快速病理材料里说石蜡切片才能诊断，但是术后病理材料就完全可以证明，医院医生大笔一挥，差点就让保险理赔起了不必要的纠纷。

除了入院材料有点瑕疵需要及时找医院更正以外，出院小结也有些问题，因为出院时已经有病理结果了，但是出院小结不写清楚，也很容易给保险公司抓住把柄。

到时候反反复复再找医院沟通，徒增很多无用功，所以在理赔材料书写的时候，就一并做到完美。

来来回回，客户自己都有点搞晕了，用她的原话讲，“我脑子现在很乱，思路不是特别清楚，这个确实就是我的真实情况，可能语句有些问题，我该怎么办？”

很多人在买保险的时候，以为自己比较好了保障内容和价格就可以了，等真到理赔的时候才明白，保险的陷阱，90%都埋在了理赔环节。

因为是等待期刚过就出险报案，所以保险公司理赔人员一定会打电话来询问病情经过，我大致梳理了一下，根据多年经验，让她准备一下以下几个问题：

当理赔材料整理好之后，客户通过快递形式寄给了保险公司，出于谨慎考虑，防止理赔重要单据丢失，还给快递保价50万。

材料搞丢了，顺丰要赔50万。

两天后，再致电保险公司的时候，对方表明材料已经都收到了，9月3日开始正式受理立案。

得知保险理赔事项已经全部稳妥了之后，她马上奔赴上海复旦附属医院中山医院，这家是全国治疗软组织肿瘤里边数一数二的医院。

通过保险公司的重症绿通就医服务，已经开始进行一期治疗。

9月23号，一直没收到理赔金，我让她致电保险公司询问理赔进度，此时出现了两个问题：

对于第一点，明显是保险公司欺负老实人，不管是《保险法》还是保险条款，都写明的是“30日”，均指自然日，也就是说9月3日立案，那要在10月2日前给出理赔结论。

要么赔钱直接打款，要么拒赔给出明确理由。

在我的指点下，客户据理力争，保险公司同意尽快给结果。

对于第二点，我在群里反复跟大家说过，在我们提交了理赔申请书后，保险公司就会随即启动理赔勘察，向被保人所在地的相关医院调取就诊材料。

本案中，客户在去年有过一次门诊就诊情况，保险公司怀疑是客户私下检查乳腺癌病史，但是客户回复说，那次实际上是脚扭了，拍的脚踝X光片而已，医院也没留治疗记录。

这下就难办了，毕竟现在她已经在上海治疗，一年前脚扭了的材料，想回吉林去办也脱不开身啊。

再难的问题也有解决方法，填一下委托书，让保险公司自己去调！

理由很简单，人在上海治疗，没法回去，而且要求补充去年脚扭了的病历，本身并不是合理的材料补充诉求。

客户在与保险公司客服沟通的时候，据理力争的说到以下3点，让保险公司有些理亏：

最后保险公司回复，如果客户无法提供材料，写个说明情况就可以了，并且直接回复3天内打款到账。

看吧，老司机和小白客户，面对同样的问题，可能就会得到天壤之别的待遇。

9月29日下午5点24分，赶在国庆节放假前，保险公司的50万理赔金顺利打到了客户的银行卡上。

客户同时也收到了保险公司的理赔结案函。

远在上海治疗的时候，嘘寒问暖不如来笔巨款。

总结一下，这起重疾险理赔案例，给了我们哪些启发？

1.投保要趁早

客户在3月15日咨询，3天后就果断投保，快速通过等待期，为以后顺利理赔打下基础。

试想，如果她一直拖延犹豫，晚2个月投保，那么本案很可能就是等待期内出险，保险公司拒赔解约，仅仅返还4260元的保费。

2.投保时不要隐瞒病史

客户在投保前，无论是在给丈夫还是给自己投保，都本着诚信原则，如实告知，为以后理赔扫清了障碍。

试想，如果隐瞒疾病，如甲状腺结节、脂肪肝等，即使与乳腺癌、肉瘤毫无关系，保险公司依然会以隐瞒病史为由做出解约处理。

想要获赔，只能通过诉诸法院，双方无法达成一致的，可能还需要经过二审，前前后后至少要2-3年时间。

客户现在远赴上海一心治疗疾病，哪有这个心情跟保险公司打官司？

这也是为什么很多无良业务员可恨的地方，怂恿投保人隐瞒病史，就为了自己赚那点提成钱。

3.对疾病千万不要大意，发现症状及时就医，并且第一时间理赔报案

本案中，客户年仅28岁，发现肉瘤后一开始没当回事，去医院检查也没全面细致，经过3周后才住院做手术，险些错过了治疗的黄金时机。

4.理赔病历材料书写规范，避免因医院方的疏漏，导致理赔纠纷

本案中，吉大医院在快速病例材料、出院小结中，书写并不是很规范，多亏我们理赔协助，否则后续会有很多不必要的理赔纠纷。

5.与保险公司打交道，要据理力争，不找事、不惹事，但是也不怕事

保险公司想要以30个工作日为由给出理赔结论，想要客户补充去年某次门诊记录，这些诉求如经合理争辩，是完全可以做出有利于客户利益的。

6.理赔只看标准是否达标，材料是否完备，与保险公司大小无关

本案中，客户在与保险公司对接咨询的过程中，双方始终处于信息通畅，即使后来保险公司要求补充材料，经协商也可以顺利解决。

理赔能否顺利，取决于报案材料是否健全详实，无论哪家公司，钱都不是那么好赔的，都是需要实打实的依据。

天有不测风云，人有旦夕祸福，人吃五谷杂粮，哪个没有生老病死？

我们在购买保险的时候，除了保障责任和价格，还要更重视核保与理赔。

投保不看理赔，等于买房不看楼盘。

虽然没人希望日后真的理赔，但是理赔却是保险最核心的职能。

下面再附上我与这位客户的理赔协助对话截图：

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