保险理赔有哪些注意事项?

每每说起保险,就会有朋友吐槽说,“保险公司都是骗子,买保险时拿你当祖宗,买过保险一次的不会买第二次。当初吹的如何如何好,真有事了,保险公司又各种找理由推脱不赔。”


保险理赔有哪些注意事项? 保险知识 第1张


但是,理赔到底难不难?真实情况又是如何?真的只是保险公司不愿意赔钱这么简单吗?


一句话:符合条件去理赔的,不难;不符合条件想要理赔的,难。


今天给大家分享一些理赔八卦,聊聊保险公司的理赔案件。


保险理赔有哪些注意事项? 保险知识 第2张


首先来看一下保险公司拒赔的原因。


一般来说,我们投保人被拒赔,主要原因有以下几个方面:


1.不了解产品:很多人缺乏专业知识,买了保险自己都不清楚到底保的是什么,不清楚理赔条件,甚至不知道保单是否在保障期间内。


这时候的理赔肯定会和我们的预期有很大的差距,就会觉得自己被保险公司欺骗了。


2.未如实告知:有的人以前在医院检查身体有问题、住过院,但又想买保险,为了不被拒保而隐瞒健康状况。


如果出险了,会导致保险公司以“未如实告知”为理由而拒赔。


3.理赔材料问题:每个理赔申请都需要真实有效的纸质资料,比如医院诊断证明、手术记录、事故原因证明等。


很多人不注意保存好各项理赔资料,往往导致单证不齐全或缺失,保险公司想赔也赔不了。


大部分拒赔还是因为前两种情况。


保贝之前还遇到过理赔材料全部符合理赔条件,受益人却忘记填写银行账户了。


保险公司只能打电话催要银行账户,因为银行账户及卡号必须有纸质材料留底,又拖了好几天当事人才把银行卡复印件送来。


发生保险事故以后,最重要的是要清楚了解自己所购买的保险产品是否有效,承担哪些责任以及申请理赔时需要哪些材料。


保险理赔有哪些注意事项? 保险知识 第3张


我简单梳理了五点注意事项,希望能帮到大家。



风险事件



要明确一点,保险不是保所有的风险事件。


不是说我们买了重疾险,以后患任何病住院了、进行手术了,就都可以得到理赔;


不是说买了意外险,出门磕了碰了都可以得到理赔;


不是说买了寿险,因为故意犯罪、吸毒、酒驾等原因造成的死亡也可以得到理赔。


每份保险合同都有免责条款,请大家在购买保险前仔细看一下,一般保险公司都会将免责条款加粗提示。



带病投保


很多人觉得买保险就是要转移风险,于是投保时就故意隐瞒自己的健康状况,也有一部分人觉得小毛小病不碍事,没必要告诉保险公司。


但是,保险法规定了客户(投保人)有如实告知的义务,投保时应当告知投保单上列明的内容,尤其是健康告知事项。


举个例子,老张在投保医疗险前,已患有高血压、糖尿病等疾病,但投保时未如实告知,投保一年后因上述疾病住院治疗并申请理赔,保险公司就会拒赔甚至解除保险合同。


实际投保中,我们会遇到这样一种情况:健康告知里提到的疾病,我们也不知道自己有没有,不知道该如何填写。


保险理赔有哪些注意事项? 保险知识 第4张


针对这个问题,给大家提个建议:如果我们在填写信息的时候确实不知道,而且没有去医院检查过,我们都可以填"否"。


如果后期真的发生那些"不知情"的病,保险公司同样是要承担责任的。



免赔额限制


购买医疗险或带有意外医疗的意外险,一般会有免赔额的限制。


免赔额,其实是指保险公司无需承担责任的部分,


比如,小崔买了一份30万保额的医疗险,免赔额1万元,小崔除了社保报销外,自己还支付了26000,小崔找到他的业务员小冯要求理赔,小冯说只能赔他16000元,没法全赔。


小崔一怒之下向保监投诉小冯涉嫌销售误导,但也只能拿到16000元保险金,小崔无奈,发誓再也不买有免赔额的医疗险。


所以呢慎重起见,请购买医疗险前,还是要了解清楚产品到底有没有免赔额。



不符合理赔条件的损伤


有时候,即使符合理赔条件,但伤害程度却没达到理赔标准,也无法拿到全部保险金甚至得不到赔偿。


举个例子,还是小崔,自从被小冯坑了之后啊,总觉得有人害他,于是小崔又找到了美女业务员小范,购买了一款意外身故/伤残为50万保额的意外险。


在一场交通事故中,小崔的右手粉碎性骨折,医院出具的伤残鉴定诊断书认定小崔的伤残程度为8级伤残。


小崔拿着诊断书找保险公司理赔。


根据保险合同约定,意外事故导致伤残的赔付要按照国家规定的《人身保险伤残评定标准》比例赔钱,这份《标准》把伤残程度划分为10级,从第1级(100%赔付)到第10级(10%赔付),每级相差10%。


小崔买的这款意外险保额是50万,那么他是8级伤残,可以得到的赔偿是50万*30%,即15万元,而非50万。


还有另一种情况,如果小崔买的这款意外险只针对身故和全残(即伤残认定为1级)理赔,那么被认定为8级伤残的小崔,就一分钱都拿不到。



未及时通知保险公司出险


理赔的第一个环节就是通知保险公司发生了保险事故。


比如重疾险通常规定,投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后10日内通知保险公司,如果故意或因重大过失没有通知的,导致保险事故的性质、原因、损失程度无法确定的,那么保险公司对无法确定的损失是不赔偿的。


又比如,意外险通常规定,在出险后24小时内及时报案,否则不予理赔。


保险理赔有哪些注意事项? 保险知识 第5张


也就是说,如果小崔发生交通事故后,家里人每天忙着照顾他,小崔本人忘记自己买过意外险这档子事儿。


美女业务员小范四处旅游,理赔的事无人无津,过了一个多月才想起要理赔,那就为时已晚了。


保险理赔有哪些注意事项? 保险知识 第6张


最后,提醒大家,这保险公司拿到理赔材料后呢,还要进行核保调查,不是今天提交了材料,明天理赔金就能打到你的银行账户上。


一般的核保调查,需要5个工作日,情况复杂些的,可能要30个工作日。


如果调查结果认为符合理赔条件,10个工作日左右会支付理赔金;如果调查结果认为不符合理赔条件,也会在3个工作日内告知我们,并说明不符合条件的理由。


所以呢,保险公司不是故意拖延时间不赔钱,而是要再进行材料核审核,没办法,谁让现在经常有人骗保呢。


此外,买保险前,首先要明确自己的保障需求,买的时候一定要找对人,否则啊,后期出现理赔问题的时候,业务员不专业或者已经离职,那理赔效率就会大大折扣。


投保时务必如实告知,并仔细阅读条款,充分了解保险责任、除外责任、等待期、免赔额、理赔程序等内容,出险后,第一时间联系保险公司报案,备齐材料申请理赔。


只有你自己真的懂了,才不会听风就是雨。

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