中国平安拒赔给我们有哪些启示?

中国平安拒赔给我们有哪些启示? 保险知识 第1张

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又拒赔了

有句话叫做“人红是非多”,用在中国平安身上很合适。作为保险行业的老大,平安的一举一动都被同业拿着放大镜来看。

不巧,最近平安又出了一个拒赔案例,最后还被法院判赔了。越越了解了事情的来龙去脉后,真真地心疼了平安一把。

事情的经过是这样的:

2018年3月,马女士在平安人寿投保了一份“平安福”终身寿险,保额15万,同时附加了保额15w的意外伤害,保额2w的意外医疗,保额12w的重疾。

同一天,马女士还投保了一份1年期的平安意外伤害保险,保额1w,附加2份住院医疗和5份住院津贴。2份保险首年保费合计7952.59元。

2018年8月,马女士因甲状腺疾病住院治疗,被诊断为甲状腺乳头状癌,住院治疗8天共花费医疗费1.87w。

出院后,马女士向保险公司提出理赔申请。

同年9月22日,平安人寿作出解除保险合同并拒赔通知书,但“通融退还部分保险费”1089元。

之所以拒赔,平安人寿给出的理由是,“被保险人投保前存在疾病病史,在投保时未如实告知,严重影响了本公司的承保决定”。

保了12万,赔了1千块?马女士一纸诉状将平安告上了法庭!

一审法院做出如下判决:

平安人寿继续履行上述保险合同并豁免马×ד平安福”终身寿险剩余的各期保险费十日内赔付马××重大疾病保险金12万元、医疗保险金8943元和日额保险金650元。

给出的理由是,“马××虽没有向平安人寿如实告知其投保前的体检结果症状,但上述病史与其投保后所患甲状腺疾病并无直接关联,不足以影响平安人寿决定是否同意承保或者提高保险费率。”

平安不服,提出上诉。

二审法院审理认为:

根据《保险法》相关规定,投保人在“故意或者重大过失”情况下未如实告知,足以影响保险公司是否决定承保或者提高保险费率时,保险公司才有权解除合同;根据本案现有证据和具体案情,尚不足以认定投保人未如实告知存在“故意或者重大过失”。

二审法院据此判决平安人寿的上诉请求不成立,驳回平安人寿上诉,维持原判,二审案件受理费由平安人寿负担,本判决为终审判决。

这其中还有个小插曲,由于平安之前退给马女士“通融退还部分保险费”1089元。平安人寿认为,如果判赔,那起码得把这些钱退给保险公司吧?不能既拿了赔款,还拿回保费。

二审给的说法是:

“平安人寿辩称该公司已向马新燕通融退还部分保险费,如果判决保险公司承担保险责任,应同时判决马新燕返还已退还的保险费。但一审期间该公司并未提出反诉,也没有提交证据证明已实际返还相关费用,一审判决对此未予审理并无不当。”

看到这里(注意看字体加重的部分),我不怀好意的笑了。平安的律师不行呀,这回可真是赔了夫人又折兵。


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对我们的启示

看完这个案例,说实话,有点心疼平安。


客户没有如实告知,平安还必须承担理赔责任,还搭进去“通融退还部分保险费”1089元。


如果你以前认为保险是骗人的,投保容易理赔难,那现在大可放心了!


看了那么多理赔纠纷的案例,除个别明显是客户胡搅蛮缠以外,其它只要有争议,基本都是客户胜诉。


这一点在《保险法》中就有体现:


中国平安拒赔给我们有哪些启示? 保险知识 第2张


换个角度,法官不大可能是保险公司的人,但法官很有可能是保险公司的客户!


按理说,保险有健康告知的要求,不满足健告就买不了,如果隐瞒告知买了,那买了也赔不了,这个是正常情况。


但为什么很多隐瞒告知买了,出险了,最后还赔了,比如本案。


问题还是出在了《保险法》上,如下:


中国平安拒赔给我们有哪些启示? 保险知识 第3张


什么是“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高费率”?


在保险公司看来,没有如实告知,有隐瞒的都算。


而在实际处理中,除了一些非常明显的,比如糖尿病、高血压之类,其它凭普通人的认知无法判断是否会影响保险公司的承保决定,并且出险的情况跟当时的检查结果没有关系的,基本都能赔。


看完这个案例,对们买保险有哪些启示呢?


第一点,选择健康险的时候,尽可能选择等待期较短的产品。


本案中的马女士买的平安福,附加的重疾险很可能是下面这款:


中国平安拒赔给我们有哪些启示? 保险知识 第4张


等待期只有90天,所以马女士3月份买保险,8月份确诊,间隔5个月也能赔,如果是180天的等待期,官司也不用打了,肯定赔不了。


第二点,遇到保险公司拒赔,及时拿起法律武器维护自己的合法权益。


法律面前,人人平等,保险公司不会比普通人更有优势,反而因为《保险法》的某些规定而处于劣势。


第三点,健康告知很重要。


买保险,尤其是买健康险的时候,一定要看清楚健康告知,这一点怎么强调都不为过。


现在线上投保,大部分都可以智能核保,如果智能核保能过,那就没问题,但是如果隐瞒告知,即使不是问题的问题,也会为以后理赔埋下隐患。


第四点,甲状腺癌真的很高发


之前最高发的癌症是肺癌、胃癌和肝癌,但现在最高发的是甲状腺癌,而且呈现越来越高发的趋势。


关于甲状腺癌的问题,之前越越专门讲过,甲状腺癌根据类型可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌,严重程度依次增加。

最轻微的乳头状癌也是最高发的类型,但是其治愈率非常高,而且费用及其便宜,例如本案中的马女士,看病花了1万多,保险赔了10多万。

基于这个原因,保险公司都倾向于将乳头状癌和滤泡状癌剔除出重疾的范围,改为轻症赔付。

而行动最快的是相互宝,因为不是保险,不受监管,早都已经改过来了。


中国平安拒赔给我们有哪些启示? 保险知识 第5张


轻微的甲状腺癌被剔除出重疾险的范围,这是大势所趋,因为目前全球主要的保险市场,也就中国大陆还将乳头状癌和滤泡状癌当做重疾赔付。


也许现在正是买重疾险的时候,现在买的重疾险,甲状腺癌乳头状癌和甲状腺癌滤泡状癌也能当重症赔付。


这是最后一次占保险公司便宜的机会~~~

中国平安拒赔给我们有哪些启示?

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